ASPECTOS GENERALES DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

En el origen de la hipertensión arterial esencial (HTA) están implicados factores genéticos y ambientales que por distintas vías alteran el equilibrio de las sustancias reguladoras del tono vascular. Como consecuencia de ello se altera la regulación del tono vascular con predominio de la vasoconstricción sobre la vasodilatación, lo que se traduce en un aumento de las resistencias periféricas. El resultado de ese aumento de las resistencias periféricas es la elevación de la presión arterial.
La elevación prolongada de las cifras de presión arterial tiene dos consecuencias directas sobre la pared de los vasos: se altera la función normal del endotelio y se modifica la estructura de la pared vascular, fenómeno que se conoce con el nombre de remodelado vascular. Esta doble alteración vascular unida a la sobrecarga tensional crónica compromete la perfusión, la estructura y la función de los distintos órganos del organismo siendo los más afectados el corazón, el riñón y el cerebro, por ello considerados órganos diana de la HTA.
La cardiopatía hipertensiva es la afectación de órgano diana que comporta mayor morbi-mortalidad en el paciente hipertenso. Clásicamente, la cardiopatía hipertensiva se diagnosticaba en los pacientes hipertensos que presentaban hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y/o insuficiencia cardiaca. La aplicación de la biología celular-molecular y de las técnicas diagnósticas más recientes a la cardiopatía hipertensiva ha permitido expandir los conocimientos básicos y clínicos sobre la misma. En esta revisión se analizan brevemente los datos más sobresalientes sobre el particular.

LESIONES HISTOLÓGICAS DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Todos los componentes histológicos del miocardio se afectan cuando se desarrolla la cardiopatía hipertensiva (Tabla 1), siendo la hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial y la hipertrofia de la pared de las arterias intramiocárdicas las tres lesiones principales. Cambios de los cardiomiocitos

Tabla 1. Lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva.

Una de las lesiones histológicas mejor descritas en relación con la cardiopatía hipertensiva es el aumento de tamaño de los cardiomiocitos. El engrosamiento de estas células se produce a expensas del aumento de su diámetro transversal, observándose además que los núcleos también aumentan de tamaño y pierden su aspecto fusiforme. El aumento del número de mitocondrias, del número de vesículas de Golgi y del número de miofibrillas del citoesqueleto son alteraciones ultraestructurales que también aparecen en los miocitos de un corazón hipertrofiado.
Datos experimentales muy recientes demuestran que el número de núcleos cardiomiocitarios del ventrículo izquierdo que están en apoptosis es mayor en las ratas con hipertensión espontánea (SHR) que en las ratas normotensas control. Con otras palabras, en el ventrículo izquierdo de una rata con hipertensión espontánea, está estimulada la muerte celular programada. Si en el ventrículo izquierdo de un paciente con cardiopatía hipertensiva mueren los cardiomiocitos en exceso, se generará una situación de falta de células contráctiles, con su consiguiente sustitución por otras células residentes (fundamentalmente fibroblastos del espacio intersticial) y por matriz extracelular sintetizada por las mismas (colágena, fibronectina, laminina) o lo que es lo mismo, que se dé una sustitución de miocardio contráctil por material fibroso. Por lo tanto, un incremento de la apoptosis cardiomiocitaria puede estar favoreciendo el desarrollo de fibrosis miocárdica y, en consecuencia, contribuyendo al compromiso de la función cardiaca que caracteriza a la cardiopatía hipertensiva.
Cambios del intersticio
En el intersticio del miocardio hipertrofiado se produce una expansión del espacio intersticial, fruto del aumento de sus elementos celulares y no celulares(5). Los fibroblastos son fácilmente detectables por presentar unos núcleos celulares de menor tamaño que los de los miocitos. El origen de esta hiperplasia de los fibroblastos está en el desequilibrio de las sustancias reguladoras del crecimiento celular que se da en la HTA, y puede estar también favorecida por un aumento de la apoptosis miocitaria.
El segundo componente celular del intersticio micárdico que se encuentra aumentado en la cardiopatía hipertensiva lo constituyen los mastocitos, y aunque es menos evidente que el aumento fibroblástico, se detecta claramente con tinciones específicas. Los linfocitos sanguíneos serían los inductores de la proliferación de los mastocitos, y éstos a su vez pueden secretar factores de crecimiento responsables de la proliferación de los fibroblastos.
En el intersticio de un paciente con cardiopatía hipertensiva se depositan sustancias de la matriz extracelular en exceso, siendo las más destacadas la colágena tipo I y la tipo III que son sustancias que forman fibras. En las primeras fases predomina el depósito de fibras de colágena de tipo III en torno a las arterias intramiocárdicas y, extendiéndose desde allí hacia el intersticio, posteriormente se depositan fibras de colágena de tipo I sin seguir un patrón concreto de distribución. Una vez constituida definitivamente, la fibrosis se localiza preferentemente en el miocardio subendocárdico.
Otros componentes de la matriz extracelular excesivamente depositados en el intersticio cardiaco en la hipertensión son la fibronectina y la laminina, que se encuentran distribuidas por todo el miocardio contribuyendo a la pérdida de contractilidad del corazón.
Cambios de los vasos
Dos son las alteraciones geométricas que puede presentar la pared de las arterias de resistencia intramiocárdicas en la HTA: la hipertrofia de la capa media y el remodelado vascular. La primera se caracteriza por una fuerte disminución del diámetro de la luz sin cambios aparentes en el diámetro externo del vaso, y por un pronunciado engrosamiento de la capa media; la causa de esta alteración reside en la hiperplasia/hipertrofia que presentan las células de músculo liso vascular que ocupan la capa media. En la arterias que presentan remodelado vascular (reorientación de las células de músculo liso), se encuentra disminuido el diámetro externo del vaso, está algo engrosada la capa media y la luz del vaso se encuentra también ligeramente disminuida.
En la cardiopatía hipertensiva se ha descrito una menor densidad de los vasos de la microcirculación coronaria, hecho que funcionalmente se traduce en un compromiso de la perfusión de los cardiomiocitos hipertrofiados. El origen de este fenómeno es doble: por un lado está disminuida la formación de nuevos vasos a partir de los ya existentes (angiogénesis), y por otro lado, se produce la desaparición de los capilares existentes por ausencia de perfusión (rarefacción). Es una anomalía difícil de cuantificar histológicamente, si bien el marcaje específico de células endoteliales resulta una buena aproximación cuantitativa al fenómeno.
Junto a estas alteraciones estructurales, en la HTA las arterias intramiocárdicas también pueden presentar las alteraciones funcionales descritas en otros segmentos de la circulación, principalmente disfunción del endotelio. Así, diversos estudios experimentales han mostrado que en la cardiopatía hipertensiva el endotelio tiene alterada su función vasoactiva. Una de estas funciones, la vasodilatación dependiente del endotelio, puede estimarse en la microvasculatura coronaria evaluando los cambios en el flujo sanguíneo coronario en respuesta a la infusión con acetilcolina, que induce en las células endoteliales la producción de óxido nítrico vasodilatador. En los pacientes con cardiopatía hipertensiva, los cambios en el flujo coronario frente a la infusión con acetilcolina se encuentran disminuidos significativamente en comparación con los obtenidos en los sujetos normotensos.
Por otra parte, las alteraciones que sufre el endotelio de las arterias intramiocárdicas en la hipertensión origina un aumento en la permeabilidad de la pared, con la consiguiente infiltración de células inflamatorias, principalmente linfocitos y macrófagos, y diversas sustancias (por ejemplo, colesterol) Así, en el miocardio de las ratas SHR se encuentra aumentada la presencia de los linfocitos T-helper de manera significativa con respecto a las ratas normotensas, lo que traduce un excesivo tráfico de dichas células desde la luz hacia el parénquima y, lo que sería más importante, la participación de mecanismos mediados por citocinas y otras moléculas pro-inflamatorias en el desarrollo de las lesiones histológicas de la cardiopatía hipertensiva.

MECANISMOS CAUSALES DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Mecanismo hemodinámico
Estudios de monitorización ambulatoria de la presión arterial han demostrado que tanto la masa como el grosor de la pared del ventrículo izquierdo se correlacionan con la presión arterial medida ambulatoriamente durante 24 horas . Es interesante señalar que la masa ventricular izquierda se correlaciona fundamentalmente con la presión arterial sistólica (indicativo del impacto del volumen de eyección sobre la presión del pulso), mientras que el grosor de la pared se correlaciona sobre todo con la presión diastólica (indicativo del incremento de las resistencias periféricas). La figura 1 muestra la correlación positiva existente entre la presión arterial diastólica ambulatoria y el grosor de la pared del ventrículo en 55 pacientes con HTA esencial.
Figura 1. Asociación del aumento de la presión arterial diastólica registrada mediante monitorización ambulatoria de la presión arterial y el incremento del grosor relativo de la pared del ventrículo izquierdo determinada mediante ecocardiografía en un grupo de pacientes hipertensos esenciales. (Modificada de Prissant LM y Carr AA, Am J Hypertens 1990; 3: 81-89).

Además de existir una correlación con la hipertrofia del corazón, las cifras de presión arterial se asocian también con la presencia de fibrosis miocárdica. De hecho, el análisis histológico del corazón de sujetos fallecidos y necropsiados demostró que entre los pacientes con HTA esencial el 93% presentaban fibrosis miocárdica, mientras que sólo el 30% de los sujetos normotensos presentaban esta afectación cardiaca.
En los pacientes con HTA esencial establecida la elevación de la presión telesistólica provoca el aumento de la tensión parietal del ventrículo izquierdo, lo que induce un engrosamiento de la pared para normalizarla, tal como predice la ley de Laplace. Sin embargo, falta por establecer cuáles son los procesos celulares exactos responsables de este proceso. Se postula que el estiramiento de la membrana celular que produce la elevación de la tensión parietal es la señal que pone en marcha una serie de cambios en el funcionamiento celular: aumento de la síntesis de proteínas intracelulares y de las proteínas de la matriz extracelular, aumento del tamaño celular, cambios en el crecimiento, modificación de la permeabilidad celular. Estas alteraciones de las funciones de las células cardiacas provocan la alteración estructural del miocardio, dificultan la perfusión del mismo y comprometen la función del corazón.
Mecanismo no hemodinámico
Actualmente se conocen bien algunos factores independientes de las cifras de presión que favorecen la aparición de la cardiopatía hipertensiva. A igualdad de cifras de presión arterial es más probable que desarrollen afectación cardiaca los hipertensos de raza negra que los de raza blanca, los varones que las mujeres y los sujetos con historia familiar de hipertensión que aquellos sin antecedentes familiares. Además, los hábitos alimenticios (concretamente la excesiva ingesta de sal) y la constitución del individuo (estimada por el aumento del índice de masa corporal) también predisponen al desarrollo de cardiopatía hipertensiva.
La participación de sustancias humorales en la alteración de las células cardiacas en la HTA está abundantemente evidenciada en la literatura16. Por ejemplo, cuando se utiliza un homogeneizado de corazón hipertrofiado de rata para perfundir in vitro un corazón normal o cardiomiocitos en cultivo, se produce un aumento en la síntesis de RNA y de proteínas que conduce a la hipertrofia de los cardiomiocitos. La naturaleza de las sustancias que pueden actuar sobre las diversas células cardiacas y el efecto que pueden tener sobre dichas células son muy diversos. Las moléculas cuya acción está más estudiada son la angiotensina II, el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), el factor de crecimiento derivado de fibroblastos (FGF) y el factor de crecimiento transformante beta (TGF-ß). Como puede observarse en el esquema de la figura 2 una misma sustancia puede realizar acciones distintas e incluso tener efectos aparentemente opuestos según la situación en la que actúe sobre las células cardiacas. Lo que es importante resaltar es que dichas sustancias se pueden producir exageradamente en el corazón debido, por un lado, a una predisposición genética y, por otro lado, al efecto facilitador que la sobrecarga hemodinámica de la hipertensión ejerce para que esa predisposición se exprese.
Figura 2. Sustancias que actúan sobre los distintos componentes histológicos del miocardio en la hipertensión arterial, contribuyendo al desarrollo de la cardiopatía hipertensiva.

FIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensión arterial sistémica (HTA) es uno de los problemas de salud más importantes en los países industrializados por su alta prevalencia (alrededor del 25% de la población) y su protagonismo en el desarrollo de enfermedad cardiovascular, primera causa de muerte en el mundo occidental.
La presión arterial (PA) es un parámetro biológico con marcada variabilidad, de ahí la dificultad en establecer los límites normales. De cualquier forma, el riesgo cardiovascular aumenta progresivamente desde la cifra más baja. La definición de la HTA es arbitraria y se la considera a partir de la cifra en que el riesgo cardiovascular se dobla y/o disminuye con el tratamiento médico.
Aunque multitud de causas pueden producir HTA, la etiología es desconocida (HTA primaria o esencial) en más del 90% de los casos (Tabla 1). Por otra parte, la HTA secundaria y primaria, pueden compartir mecanismos fisiopatológicos, de forma que no es raro la persistencia de HTA una vez eliminada la causa. La HTA mantenida se asocia con elevada morbi-mortalidad por lesión de los órganos "diana": arterias, corazón, cerebro y riñón.
Conviene recordar brevemente la regulación de la PA para introducirnos, si bien panorámicamente, en los mecanismos fisiopatólogicos de la HTA primaria.
Tabla 1. Clasificación y causas de HTA sistémica.

REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA

La presión arterial sistémica media (PAm) está determinada por el gasto cardiaco (GC) y las resistencias vasculares periféricas (RP) y responde básicamente a la ecuación: PAm= GCxRP. Además del GC y RP, otros dos factores directos son la impedancia (resistencia vascular al flujo) y el volumen arterial diastólico. El GC depende del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca (FC). A su vez, el volumen sistólico varía según la contractilidad cardiaca y el retorno venoso. Por su parte, las RP están reguladas por factores nerviosos, humorales y locales.
Sobre estos determinantes directos intervienen los denominados indirectos como: actividad nerviosa central y periférica autonómica, la reserva corporal de sodio y líquido extracelular, el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y hormonas locales como las prostaglandinas, kininas, factor natriurético atrial (ANP) y otros péptidos. Ahora se sabe que el endotelio tiene una importante participación en la regulación de vasoconstricción (VC) y vasodilatación (VD) arterial. Muchos de estos factores están interrelacionados en circuitos de autoregulación consiguiendo mantener la PA en unos límites estrechos.
El sistema nervioso autónomo, especialmente el sistema simpático, juega un papel importante en el control circulatorio por mecanismo reflejo o actuando sobre el tono vascular. Como reflejo, responde a baroreceptores aórticos y carotídeos con la liberación de noradrenalina (NA) en las terminaciones nerviosas produciendo VC y aumento de la FC. Participa en el ajuste rápido de la PA. Si disminuye el retorno venoso ( y en consecuencia el GC, p.e. en la maniobra de Valsalva) o baja la PA (cambio postural), se activa el reflejo simpático produciendo aumento de FC y VC recuperando la PA. Si el estímulo disminuye, cesa la activación simpática volviendo a la situación basal. En situaciones normales, el reflejo neural sirve para aumentar la PA cuando baja y reducirla cuando sube. No se conoce el mecanismo, pero hay evidencia de que los baroreceptores no responden adecuadamente en algunos casos de HTA.
Los mecanismos que regulan la PA a largo plazo están relacionados con la regulación de sodio y líquido extracelular. El líquido extracelular está compartimentado en líquido intersticial y volumen plasmático, separados por el endotelio a través del cual se intercambian nutrientes, gases, electrolitos y agua. El líquido extracelular, particularmente el componente plasmático, juega un importante papel hemodinámico. El lado venoso de la circulación contiene la mayor parte del volumen sanguíneo y la capacidad de los reservorios venosos determina el GC. El balance de sodio está determinado tanto por la ingesta como por la capacidad de excreción renal. Con balance de sodio negativo, el volumen plasmático y el líquido extracelular caen y a la inversa.
El riñón juega un papel importante en la regulación de la PA y del balance hidroelectrolítico. Reacciona a los cambios de PA con aumento de la resistencias vasculares renales, excreción de sodio (fenómeno presión-natriuresis) y liberación de renina (sistema renina-angiotensina-aldosterona).
El SRAA participa en la regulación del balance hidroelectrolítico, volumen plasmático y RP y se encuentra en la patogénesis de la HTA, sin embargo no parece tener un papel importante en el control de PA en condiciones normales.
La renina, sintetizada como proenzima en el aparato yuxtaglomerular (JG) del riñón, interacciona en la circulación periférica con el angiotensinógeno (A), producido en el hígado, para formar la angiotensina I (AI). La AI es transformada en Angiotensina II (AII) por la acción de la enzima conversora de AI (ECA) producida por el endotelio, fundamentalmente en el lecho pulmonar. La formación de AII estaría regulada por la renina, A y ECA. Por contra, la AII inhibiría la renina (retrorregulación). Los receptores de AII tipo 1 (AT1) y tipo 2 (AT2) modularían el efecto neto del sistema renina-angiotensina (SRA).
En cuanto a la renina, las células del aparato JG responden aumentando o disminuyendo su liberación según el tono de la arteriola afererente, la activación de terminaciones nerviosas propias o por catecolaminas circulantes o según fluctuaciones de iones como el sodio, cloro y calcio. La estimulación ß-adrenérgica es el principal responsable de la secreción de renina. La parathormona y glucagón estimulan la liberación de renina, la AII, ANP y la somatostatina, la inhiben . El SRAA se activa en condiciones en que se reduce el líquido extracelular como descenso de sodio, disminución de volemia, aumento de actividad simpática y disminución de la PA.
La AII interviene en la PA actuando en diferentes órganos. Es un potente vasoconstrictor y el principal controlador de la síntesis y liberación de aldosterona por la corteza suprarrenal. A nivel renal actúa sobre las arteriolas y directamente en el túbulo produciendo reabsorción de sodio y en el aparato JG inhibiendo la renina. Estimula la liberación de catecolaminas en la médula suprarrenal y en las terminaciones simpáticas. En el sistema nervioso central aumenta la secreción de vasopresina y otras hormonas hipofisarias, la actividad simpática, la sed y el apetito.
Figura 1. Mecanismos de acción de la Angiotensina II en los factores que intervienen en la presión arterial.

Actualmente sabemos que el SRA tiene un componente sistémico (circulante) y otro tisular (local) . Esto significa que los diferentes componentes del SRA pueden sintetizarse a nivel local, interaccionando con el sistémico. La AII tisular se produce por la existencia y acción de uno o más componentes del SRA en diferentes órganos. Las múltiples acciones de la AII conducen a minimizar las pérdidas de sodio y agua a nivel renal y mantener la PA. A largo plazo, la AII ejerce efecto proliferativo y lesivo vascular a través de su interacción con factores de crecimiento como el factor de crecimiento fibroblástico-bFGF y factor de crecimiento derivado de las plaquetas-PDGF.
Figura 2.Sistema renina-angiotensina sistémico y tisular. (A: angiotensinógeno, AII: Angiotensina II, ECA: Enzima conversora de la angiotensina).

Por otra parte, se han descrito diversos enzimas no-renina capaces de generar AI y/o AII desde A, enzimas activas frente a AI diferentes a ECA (como la atepsina y cimasa), péptidos activos diferentes a AII, así como múltiples subtipos de receptores de AII.
La aldosterona es el principal esteroide sal-activo. Su síntesis en la zona glomerular de la corteza suprarrenal esta controlada fundamentalmente por la AII. Afecta a la homeostasis electrolítica por aumento de la reabsorción de sodio y excreción de potasio (K) en el túbulo distal. Debido a su relación con la AII, los niveles de aldosterona están íntimamente relacionados con el SRA. Por esto hay relación positiva entre la actividad plasmática de renina (o niveles de AII) y niveles de aldosterona por una parte y negativa entre la excreción urinaria de sodio y aldosterona, por otra. La aldosterona es el principal esteroide en la regulación del K.
Estos determinantes indirectos afectan al GC, RP, volumen sanguíneo circulante, y probablemente, en la impedancia Ao, y están interrelacionados. Por ejemplo, la actividad del sistema nervioso influye en la liberación de renina, la AII resultante controla la liberación de aldosterona la cual afecta al balance de agua y electrolitos. La AII tiene un efecto independiente en la excreción renal de agua y sales. Las interrelaciones e interdependencias son las características de este sistema que controla la PA.
FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
A pesar de los esfuerzos de investigación en este campo, en la mayoría de HTA (más del 90%)1 no se encuentra una causa concreta. La alteración de uno (o más) de los múltiples factores que influyen en el GC o las RP es suficiente para iniciar el aumento de la PA que se perpetuará después como HTA mantenida. En la figura 31 se esquematizan diversos mecanismos que pueden participar en este proceso y a los que me referiré a continuación.
Patrón hemodinámico
El desarrollo de la enfermedad es lento y gradual. Para cuando se detecta la elevación de PA, la alteración inicial ha sido "normalizada" merced a múltiples interacciones compensadoras, de forma que no puede reconocerse.
En cuanto a los determinantes mayores de la PA, GC y RP, es muy difícil identificar cuál está alterado en las fases tempranas de la HTA en humanos. Durante muchos años se consideró que el principal factor en la HTA era el aumento de las RP. Posteriormente, diversos estudios en HTA lábil, de "bata blanca", inicial ó jóvenes, comunicaron GC elevado con RP basales normales en reposo que aumentaban con el ejercicio manteniendo un GC inferior al normal. Más recientemente parece confirmarse que la reactividad vascular es el trastorno más precoz y estaría en relación con aumento de actividad simpática. Si bien, simultáneamente al aumento de RP, habría ligero aumento del GC por disminución de la capacitancia venosa debido a venoconstricción.
En la fase de HTA establecida, el patrón hemodinámico se caracteriza por GC normal o disminuido y RP altas. El mecanismo exacto de la excesiva VC en la HTA primaria o en otros tipos, no es bien conocido. El aumento de las RP se relaciona, generalmente, con aumento de sustancias vasoactivas que actuarían sobre el músculo liso y/o con cambios estructurales en la pared vascular con el resultado final de reducción del calibre vascular.
Por otra parte la rigidez de las arterias está implicada en la HTA, sobre todo en la sistólica del anciano.
Factores genéticos y ambientales
La incidencia familiar de HTA se ha atribuido a factores genéticos compartidos con factores ambientales o estilo de vida. Estudios realizados en gemelos, adoptados e hipertensos con asociación familiar, confirman que los genes tienen una parte importante en el desarrollo de HTA, pero sólo en un porcentaje muy pequeño se ha definido una causa genética concreta. Se calcula que el 60-70% de la HTA esencial con agrupación familiar puede deberse a factores genéticos, siendo el 30-40% restante resultado de influencias ambientales.
El rasgo de la PA no sigue las reglas mendelianas clásicas de herencia atribuibles a un solo locus de gen. La HTA es un modelo de herencia compleja. Schork explica muy bien este concepto y la dificultad para identificar los mecanismos genéticos involucrados, que incluirían: herencia poligénica, heterogenicidad genética, interacción entre genes, interacción genes-factores ambientales y expresión de los genes tiempo-dependiente. Potenciales alteraciones genéticas sugeridas en estudios experimentales incluyen los que afectan a varios componentes del SRA (A, ECA) o la regulación de su expresión en determinados tejidos, así como en la síntesis del ANP o NO sintetasa. Esta alteración genética estaría implicada en la hipertrofia cardiaca y vascular que presentan estos pacientes. El polimorfismo explicaría los diferentes comportamientos individuales.
El factor ambiental puede ser tan precoz como en la edad fetal. Se ha encontrado asociación entre el bajo peso al nacer por desnutrición y la HTA posterior. La reducción permanente de nefronas (con progresivo daño renal y disminución de excreción de sodio) o la alteración en la síntesis de elastina en las paredes de la arteria aorta y grandes arterias en la etapa fetal, favorecerían la HTA en la edad adulta.
En estudios experimentales y humanos (poblacionales) se ha detectado la influencia de factores ambientales en el desarrollo de HTA, sobre todo en individuos predispuestos genéticamente. Sería el caso de HTA relacionada con cambio en hábitos alimenticios (aumento de sal, obesidad)(19) y, menos aceptado, con estrés por factores sociales y psicológicos adversos (por activación del sistema nervioso central).
Retención excesiva de sodio
Hay indicios de que el sodio participa en el desarrollo de la HTA . En diversas poblaciones, el aumento de la PA con la edad se relaciona directamente con la ingesta de sal, grupos con bajo consumo de sal tienen baja prevalencia de HTA, que aparece con el aumento de ingesta, animales predispuestos genéticamente desarrollan HTA y algunas personas manifiestan aumento de RP e HTA con sobrecarga de sodio. El sodio intracelular facilita la entrada de calcio con el consiguiente aumento de contractilidad en el músculo liso y aumento de RP. Se ha detectado aumento de sodio en tejido vascular en muchos hipertensos. Por otra parte, la restricción de sal reduce la PA en muchas personas y la acción antihipertensiva de los diuréticos requiere natriuresis.
La retención de sodio podría estar en relación con: disminución de filtración por reducción, numérica o funcional, de nefronas (congenita o adquirida), inadecuada respuesta natriurética a la elevación de PA (secundaria a secreción de renina por nefronas isquémicas por VC o estenosis de arteriola aferente), inhibición de la bomba de sodio (aumento de sodio intracelular por trastorno de transporte celular), y, por último, inadecuada respuesta a ANP. Variaciones en la sensibilidad al sodio explicaría la HTA y la diferente respuesta al exceso de sodio en algunos casos.
Sistema nervioso simpático
Los hipertensos jóvenes tienden a tener niveles altos de catecolaminas circulantes, aumento de actividad simpática, mayor FC y aumento de reactividad vascular a NA. Estos factores podrían aumentar la PA por sí solos o junto a liberación de renina por las catecolaminas. La elevación transitoria de la adrenalina con estrés, puede provocar mayor respuesta tensional por la liberación de NA desde las neuronas simpáticas. En la apnea de sueño, la HTA parece relacionarse con aumento de actividad simpática por hipoxia durante las fases de apnea. En el tabaquismo habría aumento de liberación de NA presináptica inducida por la nicotina. También en la HTA asociada a la ingesta de alcohol hay aumento de actividad simpática, además de aumento del GC y alteración de membrana celular.
Sistema renina-angiotensina- aldosterona (SRAA)
El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HTA y en el daño orgánico secundario. La inhibición o bloqueo farmacológico de sus componentes reduce la PA y disminuye el daño tisular.
La renina es importante en este proceso porque inicia la cascada que acaba en la formación de AII. La AII participa en la génesis y mantenimiento de la HTA por múltiples mecanismos .
El aumento de la AII es el mecanismo en la HTA renovascular e HTA renina dependiente en la insuficiencia renal terminal, pero su importancia no ha sido determinada en otras HTA, excepto que no juega papel en el hiperaldosteronismo primario.
En la HTA se induce expresión génica de la ECA y otros componentes del SRA tisular produciendo aumento local de AII (Fig. 3)(7). Por ejemplo, la ECA se expresa ampliamente en el endotelio de todos los vasos sanguíneos, lo que permite la conversión de AI en AII en el lecho vascular independientemente del SRA sistémico. El SRA tisular ejerce función autocrina (en las propias células que la producen) y paracrina (en las células vecinas). La síntesis local de AII está implicada en la hipertrofia e hiperplasia vascular y cardiaca(6,26), por estimulación de factores de crecimiento (bFGF, PDGF), lo que determina el mantenimiento de la HTA y la enfermedad vascular y miocárdica secundarias (es la responsable de la hipertrofia cardiaca como respuesta a la sobrecarga de presión).
Figura 3. Factores fisiopatológicos de la HTA (GC: gasto cardiaco, R-A: renina-angiotensina, RP: resistencias periféricas).

El conocimiento de las dos vías de SRA ha sido definitivo para explicar la existencia de HTA con renina normal o baja y para la orientar investigación terapéutica, últimamente dirigida a la acción sobre los receptores de AII, punto común último de ambos sistemas.
La importancia de la aldosterona en la HTA es obvia en el aldosteronismo primario. En esa condición, el aumento de la hormona se asocia con aumento del volumen extracelular, volumen plasmático y sodio total. La aldosterona en sí misma no es presora pero causa un balance de sodio positivo e HTA sal-dependiente. En la HTA vasculorenal severa hay hiperaldosteronismo causado por hiperreninemia y es el responsable de la hipokalemia frecuentemente asociada. En la HTA primaria, la producción de aldosterona es exagerada en respuesta a la AII, sin embargo, no parece que esta alteración tenga relevancia en ese tipo de HTA.
Hipertrofia vascular
Las alteraciones hemodinámicas en la HTA inician un proceso de adaptación en los vasos de resistencia que se caracteriza por hipertrofia o hiperplasia de la capa muscular, aumento de la matriz extracelular, reducción de la compliance y aumento de resistencia. Estos cambios magnifican la VC y perpetúan la HTA. Diversos mediadores hormonales que participan en el inicio de HTA, como insulina, catecolaminas, o AII, podrían producir simultáneamente VC e hipertrofia. El mantenimiento de la HTA implica hipertrofia.
En muchas formas de HTA secundaria, probablemente participen dos mecanismos: una causa concreta iniciaría la HTA y, en un segundo proceso se mantendría, una vez resuelta la causa, por hipertrofia vascular secundaria a aquélla. También en la HTA esencial podría diferenciarse dos fases, la inicial en la infancia con facilitación de hipertrofia vascular y el perpetuamiento en la edad adulta.
No se ha detectado aumento excesivo de ninguna de las hormonas presoras conocidas, sin embargo, pequeñas elevaciones de alguna de ellas podrían iniciar el proceso, mantenido más tarde. De cualquiera de las formas, la hipertrofia vascular perpetúa la HTA y determina las complicaciones cardiovasculares de la HTA.
Disfunción endotelial
En los últimos años se ha conocido la decisiva participación del endotelio en la función del sistema cardiovascular. Las células endoteliales son capaces de responder a diferentes estímulos (hemodinámicos y humorales), sintetizando o activando sustancias vasoactivas y factores de crecimiento celular. De esta forma, el endotelio regula el tono vascular, interviene en el remodelado vascular, en la hemostasia local (adhesión y agregación plaquetaria y fibrinolisis) y participa en la inflamación por mediadores pro y antiinflamatorios.
En cuanto al control del tono vascular, las células endoteliales liberan o responden a diversas sustancias vasodilatadoras y vasoconstrictoras. Entre las vasodilatadoras se encuentran el óxido nítrico (NO, un factor relajante del endotelio), y la prostaciclina. Las vasoconstrictoras incluyen factores derivados de la ciclooxigenasa (tromboxano A y prostaglandina H2), endotelina y AII (local o circulante).
Fisiológicamente, el NO es el principal regulador del tono vascular, su síntesis precisa de la NO-sintetasa endotelial y actúa en las células musculares lisas vecinas produciendo relajación. En el riñón produce natriuresis por VD renal y disminución de reabsorción de sodio en el túbulo. Además, inhibe la agregación y adhesión plaquetar, entre otras acciones. Su inhibición produce aumento rápido y sostenido de las RP, de la PAm y reduce el flujo regional. Por contra, la endotelina, potente vasoconstrictor, no parece tener papel importante en la regulación del tono vascular en condiciones fisiológicas pero podría participar en la HTA en situaciones patológicas. La interacción entre estos factores vasodilatadores y vasoconstrictores constituye el mecanismo de control local del tono vascular y de su equilibrio resulta el mantenimiento de la PA en condiciones normales.
El endotelio sintetiza o libera sustancias que actúan en el crecimiento celular (músculo liso y fibroblastos) dando lugar al aumento del grosor y/o de la luz vascular (remodelamiento) y de la reactividad vascular con el consiguiente aumento de las RP . Varias sustancias vasoactivas intervienen también en este proceso: la mayoría de las vasodilatadoras lo inhiben y las vasconstrictoras lo estimulan. Por último, algunas de ellas tienen acciones contrarias en diferentes situaciones experimentales (p.e. la AII estimula o inhibe en crecimiento celular).
En condiciones fisiológicas, el endotelio ejerce funciones inhibitorias: atenúa la contracción, retrasa el crecimiento de músculo liso vascular y previene la agregación plaquetaria.
La disfunción endotelial está documentada en la HTA, aunque no de forma general. Se ha detectado disminución de la liberación y de la producción de NO en hipertensos y la disfunción endotelial intervendría en el remodelado vascular. Sin embargo, la disfunción endotelial parece ser más consecuencia que causa de la HTA; aparece en HTA establecida y no en la inicial, y es reversible con tratamiento. Si bien, se ha descrito disfunción endotelial en normotensos familiares de hipertensos (sugiriendo que la alteración de la dilatación dependiente del endotelio puede preceder a la HTA) y disminución de NO-sintetasa con la edad en ratas hipertensas.
Independientemente de si es un trastorno primario o secundario, la disfunción endotelial participa en el mantenimiento y progresión de la HTA (tanto en la esencial como en la secundaria) y en sus complicaciones vasculares y es el nexo de unión con la arterosclerosis.
Resistencia a insulina / hiperinsulinemia
Desde hace años se conoce la asociación entre HTA e hiperinsulinemia sobre todo junto con obesidad, pero también en no obesos. Los obesos son hiperinsulinémicos por presentar resistencia a insulina. La insulina tiene un efecto presor relacionado con aumento de actividad simpática, hipertrofia vascular y aumento de reabsorción de sodio que es contrarrestado por efecto vasodilatador mediado por la síntesis de NO(34). En la resistencia a la insulina fallaría esta respuesta vasodilatadora y podría ser causa de HTA o potenciarla. Se ha encontrado aumento de reactividad vascular en obesas con resistencia a la insulina, sugiriéndose como posible marcador de futura HTA. Por otra parte, en la HTA hay disminución del aclaramiento de insulina(35). Este síndrome tiene relevancia pronóstica al estar asociado, además, con diabetes e hiperlipidemia, que junto a la HTA son los principales factores de riesgo coronario.
Otros mecanismos
Además de las comentadas, otras hormonas podrían participar en la fisiopatología de la HTA, si bien su papel no está bien definido.
El péptido natriurético atrial (ANP) se libera en la células cardiacas como respuesta a la distensión auricular por aumento de volumen intravascular. Produce VD, por acción directa, y natriuresis, inhibe la liberación de renina, la secreción de aldosterona, la liberación de endotelina y la proliferación celular. De forma que participa en la regulación de la PA disminuyendo el GC y las RP. Se ha detectado su aumento en la HTA como respuesta a hormonas vasoactivas.
La bradiquinina, resultado del sistema kalicreína-kinina, actúa activando la síntesis de prostaciclina y estimulando la liberación de NO, por este último mecanismo reduce la respuesta vasoconstrictora a NA y AII. La misma ECA que convierte la AI en AII, degrada la bradiquinina, de forma que sus inhibidores producen VD por disminución de la degradación de bradiquinina. La eliminación de kalicreína está reducida tanto en la HTA primaria como secundaria.
La adrenomedulina es una hormona secretada por la médula suprarrenal recientemente descrita. Reduce la PA por VD y excreción de sodio y agua. Se ha encontrado en el feocromocitoma, por lo que se le ha atribuido la VD que acompaña a este tumor. El efecto vasodilatador debe estar relacionado con el NO. Es posible que participe en la PA de algunos pacientes.
Por último, la disminución de estrógenos participaría en la HTA de la mujer postmenopaúsica. La deprivación estrogénica se acompaña de disfunción endotelial, aumento de actividad nerviosa simpática, hiperinsulinismo y aumento de calcio intracelular. Todos estos factores están implicados en la fisiopatología de la HTA.
CONSECUENCIAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La HTA se asocia con alta morbilidad y mortalidad relacionadas con la afectación de los órganos diana: arterias, corazón, cerebro y riñón.
En las arterias, se produce disfunción endotelial, proliferación de músculo liso e intersticio. Estas alteraciones precipitan la aterosclerosis, más evidente si se asocian otros factores como diabetes ó hiperlipidemia. La afectación arterial puede ser generalizada con distintas manifestaciones y repercusión según la localización. A nivel aórtico puede dar lugar a aneurismas y disección.
La afectación cardiaca en la HTA es secundaria a hipertrofia ventricular y anomalías del flujo coronario (aterosclerosis coronaria y enfermedad de pequeño vaso). La hipertrofia se asocia con alto riesgo de mortalidad y morbilidad cardiovascular. Se desencadena por la sobrecarga de presión y su mantenimiento acaba produciendo insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica y/o diastólica, isquemia por la combinación de aumento de consumo de O2 y enfermedad coronaria, arritmias y muerte súbita. La mayor parte de las muertes en HTA son por insuficiencia cardiaca o infarto de miocardio. La disfunción diastólica cardiaca está relacionada con rigidez por la hipertrofia pero también por fibrosis y alteración de la cinética del calcio.

A nivel neurológico, la HTA produce retinopatía y cambios en el sistema nervioso central (SNC). El examen de la retina permite evaluar la afectación vascular de la HTA. Las alteraciones más importantes en el SNC son hemorragia, infarto y encefalopatía. La hemorragia cerebral se relaciona con la elevada PA y la formación de microaneurismas. El infarto cerebral es secundario a aterosclerosis. No se conoce la patogénesis de la encefalopatía; en algunos casos puede ser debida a infartos o hemorragias. Por último, la complicación renal más importante en la HTA es la insuficiencia renal. El aumento de la resistencia a nivel arteriolar produce aumento de la presión de filtración y proteinuria, dando lugar a glomeruloesclerosis y, finalmente fallo renal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Morbimortalidad cardiaca del paciente hipertenso
Está demostrado que las cifras de presión sistólica y diastólica se correlacionan positivamente con el riesgo cardiaco de los pacientes y además, la esperanza de vida disminuye tanto en hombres como en mujeres a medida que aumentan la cifras de presión arterial . En este sentido, numerosos estudios epidemiológicos coinciden en situar a la HTA entre los principales factores de riesgo cardiaco, junto con la hipercolesterolemia y el tabaquismo. Los mecanismos por los cuales la HTA eleva la morbimortalidad de los pacientes son varios: en primer lugar, el aumento de las cifras de presión arterial acelera el desarrollo de arterioesclerosis coronaria; por otra parte, tanto la hipertrofia ventricular como las alteraciones estructurales de los pequeños vasos coronarios comprometen la perfusión miocárdica; además, las anomalías estructurales del corazón de un hipertenso (la fibrosis fundamentalmente) pueden comprometer la función cardiaca; por último, la HTA acompañada de HVI se asocia con una mayor frecuencia de arritmias ventriculares.
Compromiso de la función del ventrículo izquierdo Una de las manifestaciones clínicas de la cardiopatía hipertensiva es la afectación de la función cardiaca, consecuencia directa de las alteraciones del miocardio y de los vasos del corazón del paciente hipertenso. La acumulación de material fibroso por aumento del depósito de matriz extracelular, la disminución del número de miocitos y la alteración del metabolismo de los mismos (fundamentalmente en la movilización de calcio y en la capacidad contráctil) constituyen la base estructural y bioquímica de la disfunción diastólica y sistólica de la hipertensión arterial (Fig. 3). La disfunción diastólica uede cursar sin manifestaciones clínicas aparentes y resulta de la afectación de la distensibilidad y la relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo, lo que compromete el llenado ventricular. La disfunción sistólica se origina en la disminución de la contractilidad ventricular que a su vez está condicionada por el desacoplamiento de los mecanismos de excitación/contracción y por la disminución de la fuerza contráctil del miocardio. La evolución natural de la HTA o el aumento de la severidad de la misma intensifica ambas disfunciones y desencadena la aparición de la insuficiencia cardiaca.
Figura 3. Secuencia de eventos implicados en la patogenia de la disfunción diastólica y sistólica de la cardiopatía hipertensiva.

Compromiso de la perfusión cardiaca
En la cardiopatía hipertensiva confluyen una serie de circunstancias que provocan un aumento de las demandas de oxígeno y una disminución del aporte del mismo (Fig. 4). La HTA produce en el miocardio un aumento de la postcarga y de la tensión parietal, así como un incremento en el tamaño de los miocitos, todos ellos factores que contribuyen a que la demanda de oxígeno sea mayor de lo normal. Sin embargo, la disponibilidad miocárdica de oxígeno se encuentra disminuida. En primer lugar, porque las resistencias coronarias están aumentadas; en segundo lugar, porque la disfunción endotelial de los vasos coronarios se traduce en una disminución de la reserva coronaria; por último, porque la superficie de intercambio de oxígeno no es suficiente, porque el lecho microvascular intramiocárdico no se desarrolla en relación con el aumento de la masa miocárdica.
Figura 4. Representación esquemática de la fisiopatología de la isquemia miocárdica en la cardiopatía hipertensiva.

La isquemia miocárdica en la HTA puede pasar inadvertida clínicamente (isquemia silente) y en este caso sólo es posible detectarla por métodos exploratorios(20). Antes de la aparición de las manifestaciones clínicas se producen una serie de alteraciones en la función del ventrículo que afectan en una primera fase a la distensibilidad y más adelante a su capacidad contráctil, de manera que si el proceso continúa evolucionando, se eleva la presión telediastólica y disminuye la fracción de eyección. Cuando estas alteraciones se reflejan en el electrocardiograma, la isquemia ya está en una fase en la que pueden aparecer los síntomas clínicos. La manifestación mas precoz es el dolor anginoso, si bien en función del grado de isquemia puede presentarse directamente el infarto agudo de miocardio e incluso la muerte súbita.
Alteraciones de la actividad eléctrica del ventrículo izquierdo Se sabe que no existen diferencias en cuanto a la aparición de arritmias ventriculares entre normotensos y pacientes hipertensos sin HVI. Sin embargo, cuando existe hipertrofia ventricular electrocardiográfica o ecocardiográfica aumenta la presencia de extrasístoles, tanto en sujetos normotensos como en pacientes hipertensos(21). Es un hecho probado que la presencia de arritmias ventriculares compromete negativamente el pronóstico del paciente hipertenso. En cuanto al origen de estas anomalías, no está completamente establecido, si bien se asocian con la isquemia miocárdica, con la existencia de fibrosis y con la activación del sistema simpatico-adrenérgico, así como con la utilización de ciertos tratamientos antihipertensivos, como los diuréticos, que pueden producir hipopotasemia entre otras alteraciones hidroeléctricas.
ACTITUD DIAGNÓSTICA ANTE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA
Procedimientos diagnósticos rutinarios
La historia clínica sigue siendo insustituible en el estudio del paciente hipertenso. En la anamnesis se identifican síntomas sugestivos de que puede existir una afectación cardiaca. Así, se obtienen datos de la historia familiar cardiológica, información de los diferentes factores de riesgo asociados, y se realiza una evaluación de los síntomas del paciente. Esta información junto con los resultados obtenidos en la exploración física (por ejemplo, desplazamiento lateral del latido de punta), permite reunir un conjunto de datos orientativos en el diagnóstico de la cardiopatía hipertensiva, aunque es necesario realizar pruebas complementarias que corroboren dicho diagnóstico.
En la actualidad, el criterio radiológico utilizado para valorar la hipertrofia del ventrículo izquierdo es el índice cardiotorácico; aunque conviene no olvidar que se trata de un parámetro con una especificidad y una sensibilidad muy cuestionables. Los procedimientos de diagnóstico basados en el electrocardiograma se caracterizan por poseer una baja especificidad (<50%), si bien su sensibilidad suele ser alta (>95%). Todos estos procedimientos empleados para el diagnóstico de la HVI presentan una validez tan sólo parcial, por lo que en ocasiones necesita ser refrendada mediante el diagnóstico ecocardiográfico.
Procedimientos especializados
El ecocardiograma es en la actualidad la técnica de elección para detectar la HVI, pues a su alta especificidad (>84%) añade una elevada sensibilidad (>88%). De hecho, el ecocardiograma modo M y Doppler con guía bidimensional está siendo incluido en el estudio de rutina del hipertenso en un número creciente de centros médicos. Reúne varias ventajas con respecto a los métodos clásicos de diagnóstico: permite valorar la anatomía y la función cardiacas de manera simultánea, es altamente específico y sensible para detectar la HVI, su realización es sencilla y no invasiva y además presenta una buena relación coste-eficacia. Por todo ello el ecocardiograma es la prueba de elección para la valoración cardiológica del paciente hipertenso. Actualmente, están en desarrollo métodos especiales de ecocardiografía que intentan discriminar la composición titular del miocardio, aunque los resultados iniciales son conflictivos.
La prueba de esfuerzo suele practicarse para valorar una posible respuesta isquémica del paciente hipertenso. La exploración con radioisótopos está indicada en pacientes con hipertensión en los que ha fallado la valoración morfológica y funcional por Ecografía-Doppler. Su realización permite investigar las funciones sistólica y diastólica, así como la perfusión cardiaca. Su validez, comparada con el ecocardiograma es alta (80%), aunque la realización del mismo supone un mayor tiempo en el diagnóstico y un mayor coste debido al uso de isótopos, y además es necesario realizar venopunción. El cateterismo cardiaco supone el último eslabón de pruebas complementarias en el diagnóstico de la cardiopatía hipertensiva. Su uso permite evaluar las funciones sistólica y diastólica mediante la realización de estudios angiohemodinámicos, y valorar la macro y la microcirculación mediante angiografía coronaria. Otras técnicas en pleno desarrollo aplicadas al diagnóstico son la resonancia nuclear magnética (RMN) y la tomografía de emisión de positrones (PET), que permiten valorar la textura y la viabilidad cardiacas respectivamente. Su sensibilidad y especificidad es muy alta, pero no hay que olvidar que se trata de pruebas complementarias realmente sofisticadas y cuya validación clínica todavía no está hecha en el campo de la cardiopatía hipertensiva.
Procedimientos en desarrollo
El ensayo de péptidos séricos derivados de la síntesis y de la degradación de la colágena extracelular es un procedimiento de estimación indirecta del grado de recambio fibrilar sistémico. El método se basa en que cuando la molécula de procolágena secretada por los fibroblastos al espacio extracelular, es convertida en colágena, se originan dos péptidos, el NH2-terminal y el COOH-terminal, que pasan a la circulación sanguínea. Ambos péptidos se pueden determinar en la sangre mediante radioinmunoanálisis, por lo que su cuantificación da una idea de la cantidad de fibras de colágena que se están sintetizando en los tejidos. En situación de fibrosis, en que la formación de colágena está anormalmente incrementada, las concentraciones sanguíneas de los dos péptidos también se hallan anormalmente elevadas. Por otra parte, en el proceso de degradación de las fibras de colágena se origina un telopéptido COOH-terminal que pasa a la circulación sanguínea. La determinación de este péptido por radioinmunoanálisis permite cuantificar la cantidad de colágena fibrilar que se está degradando en los tejidos.
En estudios experimentales y clínicos en los que se han medido los péptidos mencionados, se ha evidenciado que en la HTA la colágena fibrilar se sintetiza excesivamente y se degrada escasamente, lo que favorece su acumulación en órganos como el corazón. En conjunto, los hallazgos de esos estudios sugieren que dichos péptidos podían servir como marcadores sanguíneos de la fibrosis miocárdica hipertensiva.

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LA CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

Efectos beneficiosos de los fármacos antihipertensivos sobre el corazón
El impacto de los fármacos antihipertensivos sobre la morbi-mortalidad de los pacientes hipertensos presenta aspectos razonablemente positivos y aspectos paradójicamente negativos. Entre los primeros está la reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular y de enfermedad coronaria, mientras que entre los segundos destaca el incremento de la incidencia de insuficiencia renal terminal y de insuficiencia cardiaca. De ello se desprende que el tratamiento de la HTA con fármacos no puede limitarse al control de las cifras de presión arterial, debiendo extenderse a la protección o reparación de la estructura y de la función de los órganos diana.
La cardioprotección y cardioreparación del paciente hipertenso consiste en la prevención y en la corrección de aquellas alteraciones del parénquima y de la vasculatura del miocardio que, por afectar desfavorablemente a la función de bomba, a la actividad eléctrica y a la irrigación del corazón, están en la base de las complicaciones clínicas cardiacas a las que están expuestos los pacientes hipertensos. El tratamiento farmacológico antihipertensivo permite de esta manera disminuir el riesgo cardiaco y mejorar el pronóstico de estos pacientes. Ello es de gran importancia si se considera que la mera reducción de las cifras tensionales no se acompaña de la disminución esperada de la morbi-mortalidad cardiaca en los pacientes hipertensos.
Aunque todos los fármacos recogidos en la tabla 2 descienden la presión arterial, no todos resultan ser cardioprotectores y cardioreparadores, pues sólo algunos actúan favorablemente sobre todas las lesiones cardiacas de la hipertensión. Así, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) son los fármacos antihipertensivos que han mostrado la capacidad de prevenir o de corregir las lesiones miocitarias, intersticiales y coronarias de la cardiopatía hipertensiva. Es interesante resaltar que este efecto beneficioso de los IECA no es fruto de una potencia antihipertensiva superior, sino que más bien estaría en relación con su capacidad para interrumpir el sistema renina-angiotensina cardiaco. Todavía está por demostrarse si otros fármacos que interfieren con dicho sistema, los antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II, también reparan la histología miocárdica en la cardiopatía hipertensiva.
Tabla 2. Efecto de los fármacos antihipertensivos sobre las lesiones cardiacas de la hipertensión.

+efecto favorable; -ausencia de efecto; ?efecto poco estudiado
Criterios cardiológicos para la prescripción de los fármacos antihipertensivos
La figura 5 esquematiza los objetivos que persigue el tratamiento farmacológico de la hipertensión desde el punto de vista de asegurar la protección del corazón. Al más clásico de todos ellos, descender las cifras de presión arterial, se ha unido en los últimos años el de procurar la regresión de la HVI. En el momento presente se considera también la posibilidad de evaluar en todo hipertenso el impacto del tratamiento sobre la función diastólica y sobre la función sistólica. Pero no cabe duda de que en el futuro habrá que desarrollar estrategias no invasivas de diagnóstico que permitan evaluar el efecto de los fármacos antihipertensivos sobre la estructura y el funcionamiento del parénquima miocárdico y sobre la geometría, la estructura, la composición y la función de la pared de los vasos del árbol coronario. Sólo así podrá determinarse con relativa certeza si un determinado fármaco protege o repara eficazmante al corazón del paciente hipertenso.
Figura 5. Criterios actuales y futuros para la prescripción de fármacos antihipertensivos en los pacientes hipertensos con el fin de proteger el corazón del desarrollo o de la progresión de cardiopatía hipertensiva. (PA, presión arterial; HVI, hipertrofia ventricular izquierda).