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CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACEINTES CON SONDA NASOGASTRICA, CUIDADOS DE PACIENTES CON SONDA PARA ALIEMNTACION

CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA NASOGASTRICA

 

 

El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago. El sondaje también puede ser orogástrico, es decir la introducción de la sonda por la boca hasta el estómago.

TIPOS DE SONDAS

LEVIN

La sonda es un tubo de material plástico más o menos flexible que normalmente se coloca por vía nasal, aunque también se puede colocar por vía oral.  Las hay de distintos materiales, como el polivinilo, la silicona o el poliuretano.   Las de polivinilo son gruesas y rígidas, por lo que son muy útiles para la succión.  Las de silicona y las de poliuretano son más finas y elásticas, preferibles para sondajes de larga duración.  Con respecto a su calibre, hay que decir que también éste es variable, que se mide en French y que un número 14 suele ser válido para la mayoría de los casos (a mayor número, mayor calibre). 

Las sondas que más se utilizan en la actualidad son de doble luz (tipo Anderson) para dar paso al aire y evitar que al aplicar succión permanente el sistema se convierta en uno cerrado.

Cuando se emplean para alimentación se escoge la más delgada por la que puedan pasar los alimentos porque es mejor tolerada por los pacientes. En el mercado se encuentra actualmente una gran variedad de sondas diseñadas con este fin específico, como las de Sustagen, Dobghcoff, Keofed etc.

NELATON

Diseñada por Augusto Nelaton, cirujano francés (1807-1873). Su uso en intubación nasal se limita a intubaciones nasoesofágicas o nasogástricas en niños pequeños. Se emplea para descomprimir la vejiga cuando no es necesario dejar una sonda a permanencia.

Mide 42 cm de longitud, tiene la punta cerrada y un orificio lateral cerca de ella. Viene en calibres de 8F a 20F.

SONDAS LARGAS

Son utilizadas para intubar intestino delgado. Hay dos tipos de estas sondas: de doble lumen, uno de los cuales comunica con la luz intestinal; el otro se emplea para inflar un balón que está cerca de la punta y que sirve para propulsar la sonda. El ejemplo clásico de este tipo de sonda es la de Miller-Abbot. Otros tipos de sondas son las de lumen único que comunica con la luz intestinal, como la de Cantor que tiene en la punta una bolsa donde se coloca mercurio, la cual es impulsada por la gravedad y por la acción peristáltica.

Sonda de Miller-Abbot : Tiene 3 metros de largo y viene en calibres de 12 a 18F. La más usada es la 16F. Tiene como marcas un anillo a los 45 cm, dos a los 60 cm y tres a los 75 cm; después del tercer anillo tiene una marca cada 30 cm. El conducto de succión es pequeño y fácilmente se obstruye.

Sonda de Cantor . Tiene una luz única más amplia que la de la sonda anterior. En el extremo de la sonda y sin comunicación con la luz hay una bolsa de látex en la que se inyecta mercurio. Esta bolsa, que es propulsada por el peristaltismo, tiene la desventaja de que una vez introducida no puede retirarse el mercurio para que no avance más. Es el mejor tubo largo para uso prolongado.

Sondas de Levin, Miller Abbott y Cantor

Existen otros tipos de sondas largas, todas con el nombre de quien las diseñó. Algunas tienen estiletes metálicos para facilitar su paso por el píloro. En general su uso está indicado cuando se quiere hacer estudios de fisiología intestinal (muestras de secreciones, determinaciones de presión, etc) y constituye una forma de tratamiento de la obstrucción intestinal.

En algunas escuelas se consideran estas sondas fundamentales en el manejo de la obstrucción intestinal, ya que los tubos cortos, como el de Levin, no son muy efectivos para extraer cantidades importantes de gas o de líquido más allá del píloro. Otras escuelas, como la nuestra, no le dan esa importancia, puesto que las sondas cortas descomprimen efectivamente el estómago, impiden que el gas deglutido avance al intestino y al evacuar el líquido que el peristaltismo retrógrado lleva hacia el estómago, ayudan a descomprimir el intestino delgado.

Por otra parte, la colocación de las sondas largas es laboriosa. Su uso, en general, tiende a ser menos frecuente

OBJETIVO

  • Toma de muestras del contenido gástrico con fines diagnósticos.
  • Vaciar el contenido gástrico mediante drenaje o aspiración.
  • Lavado gástrico.
  • Administración de alimentación enteral.
  • Administración de medicamentos.
  • Prevención de broncoaspiración en pacientes con disminución de conciencia.
  • Diagnóstico de hemorragia digestiva alta

Indicaciones

Las utilidades del sondaje nasogástrico (levin) en atención primaria son las siguientes:

Nutrición enteral.   Este procedimiento es necesario para la nutrición en aquellos paciente que no son capaces de ingerir alimentos por vía oral pero tienen las funciones del estomago adecuados.

Lavado gástrico.   Es una indicación de uso restringido en atención primaria, de tal modo que solo se debe de llevar a cabo en situación de aislamiento con respecto al hospital de referencia.  Se recurre a ella en casos de:

•  Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.

•  Sospecha de hemorragia digestiva alta.

•  Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.

Contraindicaciones

Las contraindicaciones del sondaje nasogástrico vienen determinadas por sus indicaciones (nutrición enteral y lavado gástrico) y por las circunstancias en las que normalmente se produce dicho sondaje (programado o de urgencias).

Contraindicaciones para la nutrición enteral:

•  Presencia de vómitos persistentes.

•  Hemorragia gastrointestinal aguda.

•  Íleo o sub obstrucción intestinal grave.

•  Desproteinización visceral grave.

Contraindicaciones para el lavado gástrico:

•  Obstrucción nasofaríngea o esofágica.

•  Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo.

•  Sospecha o evidencia de perforación esofágica.

•  Coagulopatía severa no controlada.

•  No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo.

•  La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones.

•  La disminución del nivel de conciencia es una contraindicación relativa por el incremento del riesgo de aspiración.  Si es necesario, se puede hacer con intubación endotraqueal, lo que aconseja su derivación al medio hospitalario.

Materiales:

Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento, se debe de preparar todo el material necesario que, en el caso que nos ocupa, consta de los siguientes elementos:

•  Lubricante:  El lubricante que se emplee para la inserción de la sonda ha de ser hidrosoluble, de preferencia utilizamos jalea de lidocaína o en todo caso agua hervida fría.  Se han de evitar , los lubricantes con base oleosa como la vaselina .

•  Un par de guantes , que no necesariamente han de ser estériles.

•  Esparadrapo, a ser posible hipoalergénico.

•  Un vaso de agua con una cañita.

•  Una jeringa de 50 ml. (asepto jeringa)

•  Un estetoscopio.

•  Una batea.

•  Una toalla o una sabanilla.

•  Un tapón para la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la sonda elegida.

Unas cuantas gasas o bien algunos pañuelos de papel.

Realización de la técnica

Una vez preparado el material, los pasos a seguir son:

•  Explicarle al paciente en qué consiste la técnica que vamos a realizar y que además va a ser necesaria su colaboración.

•  Colocar al paciente en posición de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en posición de sentado o semisentado).

•  Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la batea (por si se produce algún vómito al introducir la sonda) así como todo el material que hemos preparado previamente.

•  Lavarnos las manos y enfundarnos los guantes.

•  Retirar las prótesis dentarias si las hubiere.

•  Decirle al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad.  Le diremos al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contralateral.  Escogeremos el orificio por el que respire mejor.

•  Determinar la cantidad de tubo que debemos introducir para llegar al estómago.  Para ello y, ayudándonos de la propia sonda, mediremos la distancia que va desde la punta de la nariz del paciente al lóbulo de la oreja, y de aquí al apéndice xifoides del esternón.  Las sondas suelen presentar unas marcas que nos pueden servir de orientación, pero es conveniente que tras realizar la medida hagamos nosotros una señal en el lugar deseado.

 

A la hora de realizar el sondaje nasogástrico , procederemos de la siguiente manera:

•  Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, la introduciremos por el orificio nasal elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, haciéndola progresar con un suave movimiento rotatorio.  Nos ayudará que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrás.

•  Una vez hayamos pasado la resistencia de los cornetes, habremos llegado a la orofaringe, cosa que podremos comprobar pidiéndole al paciente que abra la boca.  En estos instantes, el enfermo suele experimentar náuseas.  Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua.

•  Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglución, iremos progresando suave y rotatoriamente la sonda hasta la señal previamente realizada.  Si en algún momento el paciente presenta tos , es señal de que hemos introducido el tubo en la vía  respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento.  Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo cual procederemos de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar.

•  Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que ésta se encuentra en el estómago.  Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gástrico es señal de que la sonda se encuentra en el estómago.  Si se aspira un líquido amarillento, es indicio de que el tubo está en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodenogástrico.  Si el intento de aspiración resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la jeringa y oír el burbujeo que se produce mediante un estetoscopio colocado sobre el epigastrio.

Maniobra de comprobación de la existencia de burbujeo
al introducir una embolada de aire con la jeringa.

•  Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con el esparadrapo, lo cual se suele hacer de la siguiente manera:  se coge una tira de esparadrapo de unos 10 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad.  El extremo que no está dividido se fija a la nariz.  Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro.  Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza.

Fijación de la sonda en la nariz

 

•  Una vez fijada la sonda a la nariz, es conveniente también fijar el extremo abierto de la sonda en el hombro del paciente, para así evitar el arrancamiento si se produce un tirón.

•  Según la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapón, una bolsa colectora o realizar lavados.

 

Para retirar la sonda nasogástrica, se ejecutan los siguientes pasos:

•  Lavarse las manos y enfundarse unos guantes, que no es necesario que sean estériles.

•  Colocar al paciente en posición de Fowler (sentado).

•  Pinzar o taponar la sonda.

•  Quitar el esparadrapo de fijación.

•  Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.

•  Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rápido.

•  Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

Consideraciones del sondaje nasogástrico en la nutrición enteral

•  Cuando la finalidad del sondaje es la nutrición enteral, en el extremo abierto del tubo se coloca un tapón.  Además, se actuará de la siguiente manera:

•  Se cambiará la posición de la sonda diariamente, con el fin de evitar decúbitos.  Con un movimiento rotatorio, se hará que la songa gire, retirándola o introduciéndola un centímetro.

•  Con el mismo fin, se cambiará diariamente el esparadrapo, variando igualmente la zona de fijación.  Se limpiarán los orificios nasales y luego se les aplicará un lubricante hidrosoluble.

•  Se llevará a cabo la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados.

•  Se mantendrá al enfermo en posición de Fowler (SENTADO) en el momento de dar el alimento y hasta una hora después.

•  Antes de dar el alimento, se aspirará el contenido gástrico.  Si el volumen es superior a 150 ml, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma, repitiendo la misma operación.

•  La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusión.

•  Después de la administración de cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua, para evitar cualquier posible bloqueo del tubo.

•  El cambio de la sonda varía según el material de ésta: cada 7-14 días para las de polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de silicona.

Consideraciones del sondaje nasogástrico en el lavado gástrico

La indicación del lavado gástrico es de uso restringido en atención primaria y sólo se llevará a cabo en situaciones de aislamiento con respecto al hospital de referencia:

En la sospecha de hemorragia digestiva alta , el sondaje nasogástrico tiene las siguientes utilidades:

•  Confirmar el origen alto de la hemorragia cuando el aspirado es sanguinolento.  Sin embargo, se debe tener en cuenta que un aspirado no sanguinolento excluye el origen esofágico y gástrico del sangrado, pero no el postpilórico.  Por otro lado, un sondaje traumático puede originar un aspirado hemático que induzca a una falsa interpretación.

•  Valorar la actividad del sangrado: la sangre roja normalmente indica un sangrado activo, mientras que la observación de “posos de café” suele indicar que la hemorragia no está activa en ese momento.

•  Evacuar el contenido estomacal lo cual, por un lado, ayudará a evitar posibles broncoaspiraciones si se produjera un vómito y, por el otro, facilitará la visibilidad de la posterior endoscopia.

En la intoxicación oral y, dependiendo del tiempo transcurrido, el sondaje nasogástrico nos permitirá verificar o no el suceso.

En el caso de que se decida hacer el lavado , se introducirá agua a temperatura ambiente en pequeñas cantidades (100-200 ml.), dejándola fluir por gravedad o lentamente mediante la jeringa.  Posteriormente, se aspira con suavidad o se desciende la sonda para que refluya el contenido.  El proceso se repetirá tantas veces como sea necesario.  Para el lavado el paciente debe de estar colocado en decúbito lateral izquierdo y con la cabeza elevada para evitar la aspiración.  Los lavados con agua helada, que antes se empleaban habitualmente, no han demostrado su utilidad a la hora de cohibir la hemorragia.

COMPLICACIONES

Pueden ser las siguientes:

•  Traumatismo y/o hemorragia nasal, faríngea o laríngea

•  Atelectasia e infecciones respiratorias : la presencia de una sonda en la faringe dificulta la expulsión de secreciones, lo cual aumenta la incidencia de atelectasias y complicaciones respiratorias. La profilaxis de este problema está en hacer ejercicios respiratorios y cumplir las maniobras correspondientes.

•  Estomatitis y parotiditis : por tener la nariz obstruida, estos pacientes respiran por la boca, lo que produce sequedad de las mucosas de la cavidad oral y hace que el paciente se queje de sed. Esta sequedad de las mucosas produce úlceras y fisuras en la mucosa llevando a estomatitis, ulceraciones, faringitis y parotiditis. Para evitar estos problemas se debe hacer aseo bucal varias veces al día, lavando la boca con el cepillo de dientes o con un algodón húmedo o haciendo enjuagues.

•  Ulceración y necrosis : si una sonda se deja por mucho tiempo se puede ulcerar la nariz o el paladar y si se ha hecho una fijación inadecuada a la piel puede producirse necrosis del cartílago del ala o de la punta de la nariz. Esto puede evitarse cambiando la sonda de fosa nasal si hay evidencia de ulceración, pero, fundamentalmente, haciendo una fijación primaria adecuada.

•  Otitis media aguda : la presencia de la sonda edematiza el ostiun faríngeo de la trompa de Eustaquio pudiendo llevar a otitis media por estasis.

•  Sinusitis : Es otra complicación relativamente frecuente, que se observa en forma de sinusitis purulentas en los pacientes en estado crítico.

•  Esofagitis por reflujo : la presencia de una sonda que pasa por la unión cardioesofágica hace que ésta permanezca abierta todo el tiempo, originándose un reflujo de contenido gástrico que, dependiendo de la severidad y duración, puede llevar a una esofagitis.

•  Pérdida de líquidos y electrolitos : la succión gástrica puede remover grandes cantidades de agua y electrolitos, llevando a deshidratación y desequilibrio electrolítico. La forma de evitar ésto, es reemplazando volumen por volumen en forma de dextrosa al 5% en solución salina a la que se añade potasio en cantidad de 40 miliequivalentes diarios, o más si los electrolitos séricos así lo indican.

La mejor forma de evitar todas estas complicaciones es dejar las sondas nasogástricas el mínimo tiempo posible. Si durante la operación se piensa que el paciente va a estar mucho tiempo con sonda nasogástrica, es mejor hacer una gastrostomía que cumple las mismas funciones que la intubación nasal, sin los problemas de ésta y con morbilidad mínima. El empleo rutinario de sondas nasogástricas en cirugía de vías biliares y en el postoperatorio de cirugía abdominal se ha abandonado y hoy existe la tendencia a un uso más selectivo.

 

 

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