Definición

El balón de contrapulsación intra-aórtico es un catéter con balón en la punta que alojado en la aorta torácica y en sincronización con los latidos cardiacos se infla y desinfla, desplazando un volumen de sangre comparable al del balón (entre 30 - 40 cc). La contrapulsación es un método de soporte ventricular izquierdo (VI) indicado en gran variedad de situaciones en las que el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio pierde su equilibrio.

Fisiología cardiaca normal

En la sístole ventricular, las fibras miocárdicas se acortan y aumenta la presión en el VI hasta superar la presión de la aorta (Ao) (postcarga). Esta fase es la contracción isovolumétrica, periodo de máximo consumo de oxígeno por el miocardio (90 %). Posteriormente, y en una segunda fase de la sístole ventricular, comienza la apertura de la válvula aórtica y la eyección sistólica rápida. La presión de la Ao excede la del VI y se cierra la válvula aórtica evitando el reflujo hacia el VI.

Fisiología de la contrapulsación intra-aórtica

Cuando se infla el balón se desplaza sangre en ambas direcciones. La sangre desplazada hacia arriba incrementa la perfusión coronaria y la sangre desplazada hacia abajo mejora la perfusión tisular.

Cuando el balón se desinfla, justo antes de la sístole, se reduce la postcarga al disminuir la presión y el volumen intra-aórtico. De esta manera, el VI no necesita trabajar tanto en la eyección, durante la fase de contracción isovolumétrica.

El catéter de balón está acoplado a una consola que gracias a un sistema eléctrico envía gas helio a presión dentro y fuera del balón en sincronía con la sístole y la diástole

Indicaciones

1. Shock cardiogénico: descenso severo del gasto debido a un fallo ventricular izquierdo tras un infarto agudo de miocardio (IAM).
2. Defectos mecánicos: defecto del tabique ventricular, estenosis valvular (aórtica y mitral) e insuficiencia mitral.
3. Apoyo y estabilización perioperatoria: angioplastia, cirugía cardiaca.
4. Otras indicaciones son: arritmias ventriculares malignas refractarias al tratamiento habitual tras IAM.
   

Contraindicaciones

• Insuficiencia de la válvula aórtica.
• Aneurisma aórtico.
• Aterosclerosis severa.
• Trastornos graves de la coagulación.
• Enfermedad en fase terminal.

Técnica de implantación

El paciente deberá ser colocado en decúbito supino. Se rasurará, lavará y pintará con antiséptico la zona inguinal. Se puncionará con técnica de Seldinger la arteria femoral y se avanzará una guía, y a través de ella, se insertará el catéter. La longitud del catéter a introducir se calcula midiendo desde el punto de punción femoral a la axila del paciente. Una vez situado en su posición teórica, con la punta por debajo de la arteria subclavia izquierda, se podrá iniciar la contrapulsación . Hay que comprobar la situación del catéter por medio de una radiografía simple de tórax.

Habitualmente el electrocardiograma (ECG), que proporcionan los electrodos de la consola acoplados al paciente o más comúnmente la señal del ECG del monitor de cabecera, se utiliza para calcular los tiempos para el inflado y desinflado correctos del balón. El desinflado ocurre justo antes del QRS del ECG (sístole ventricular) y el inflado durante la onda T (diástole ventricular).

¿Cómo detectar una mala contrapulsación?

Hay que pensar que si el inflado y desinflado del balón no ocurren en los puntos apropiados del ciclo cardiaco, no sólo no obtendremos los resultados que se persiguen al insertar el catéter sino que podría ser peligroso para el paciente.
Idealmente debería observarse en el monitor la curva de la presión de la Ao para poder detectar de forma óptima la buena o mala contrapulsación, pero en su defecto es imprescindible la monitorización invasiva arterial.

El aspecto de ambas ondas es similar. Debe observarse una curva con doble joroba, en la que la segunda onda identifica el inflado del balón (aumentación diastólica) y que debe ser mayor que la primera. Tras la segunda joroba debe observarse una depresión que coincide con el desinflado del balón, que debe ser menor que la presión telediastólica previa, antes de la aparición de la siguiente curva de sístole ventricular (sístole asistida) .

El inicio del punto de inflado en la curva de presión se sitúa en la onda dícrota y el desinflado antes de la siguiente subida sistólica.

Si no es así puede ocurrir:

• Un inflado prematuro, y supone una reducción del volumen sistólico y del GC.
• Un inflado tardío, y supone una reducción de la aumentación diastólica (segunda joroba más pequeña que la primera).
• Un desinflado prematuro, que supone la pérdida de las ventajas que representa la reducción de la resistencia a la eyección sistólica.
• Un desinflado tardío, que supone un peligro, ya que el corazón debe trabajar contra una mayor postcarga (Ao semiocluída).

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

1. . Los electrodos deben estar bien colocados y pegados: para obtener una buena señal del ECG y evitar una desconexión accidental.
2. Relativa inmovilidad del miembro donde se encuentra insertado el balón: para evitar la oclusión del catéter por flexión de la pierna.
3. Cama a 30º: cualquier cambio de posición (superior o inferior a 30º) debe hacerse con cuidado para evitar la migración del catéter (p.e. para una radiografía simple de tórax).
4. Detener la contrapulsación en el baño o durante los cambios posturales: para evitar oclusión del catéter.
5. Tomar pulsos pedio y radial horario. Por un lado, un émbolo podría obstruir la arteria femoral (responsable del pulso pedio), y por otro, la migración del catéter puede ocluir la arteria subclavia (responsable del pulso radial).
6. Tomar la temperatura horaria: para detectar la infección.
7. Radiografía de tórax diaria: para valorar la situación del catéter.
8. Valorar el nivel de conciencia por turnos. Un émbolo podría migrar hacia el cerebro.
9. Cambio de apósito oclusivo cada 24 horas y control del posible sangrado por el punto de punción.
10. Diuresis horaria. La migración del catéter puede ocluir las arterias renales.
11. Control de urea, creatinina y APTT diarios. Para evaluar la función renal y a coagulación de la sangre.
12. La presión diastólica contrapulsada (aumentación diastólica) debe ser mayor que la sistólica (primera joroba de la curva de presión).
13. No irrigar o extraer sangre del catéter. La luz de este catéter está situada en la Ao y aire o coágulos podría viajar hacia la circulación cerebral o coronaria.
14. Nivel de gas helio del aparato: para realizar el cambio de la botella de helio.
15. Mantener una asistencia mínima (1:8). El balón no debe permanecer inactivo durante mucho tiempo por peligro de trombosis.