MANEJO DEL SINDROME AORTICO AGUDO (SAA)

Sospechar en caso de paciente con antecedente Hipertensión Arterial, con cuadro clínico de dolor torácico Y/o hipotensión con marcadores CPK MB o troponina negativo y EKG sin cambios isquemicos.

CLASIFICACION

1. Disección aorta clásica
2. Disrupcion de la capa media con la formación de hematoma/hemorragia intramural
3. Disección discreta de la aorta con engrosamiento de la pared
4. Ulceración de la placa atrocha, siguiendo en ruptura  de placa
5. Disección traumática 

DIAGNOSTICO

CUADRO CLINICO

• El factor desencadenante más importante es la Hipertensión arterial.
• Dolor retroesternal
• HTA se asocia típicamente en las disecciones distales
• Sincope
• Hipotensión
• Signos de falla cardiaca: En casos de disección proximal con regurgitación aortica severa aguda
• Signos de isquemia miocardica asociado a disección de coronaria en especial la coronaria derecha (en disección proximal)
• Paraplejía súbita
• Dolor abdominal: Asociado a isquemia mesenterica
• Anuria, asociado a Compromiso de la arteria renal

EXAMEN FISICO

• Déficit de pulsos (que puede ser transitorio según el cambio de posición del flap)
• Déficit neurológico (trastorno del sensorio, parestesias) asociado a disecciones proximales
• Paralisis de cuerda vocal, hematemesis, hemoptisis (raro)
• Síndrome de vena cava superior
• Síndrome de horner
• Signos de TEP (por compresión extrínseca de la pulmonar a nivel de adventicia común extravasacion de sangre)
• Síndrome de leriche
• Soplo diastolico artico (presente 50% disecciones proximales)
• Frote pericardico
• Signos de taponamiento
• Efusión pleural generalmente del lado izquierdo, puede ser inflamatorio o por drenaje del sangradoExámenes iniciales en emergencia-EKG (D/C SICA)
• Rx TORAX PA  : Mediastino ensanchado .En paciente estable. Omitir inicialmente si esta inestable
• ETE  : Además del diagnostico, localizar el punto de ruptura, determinar grado de insuficiencia aortica y ostium de coronarias.( Una vez controlada la PA y bajo sedación)
• TAC helicoidal con contraste : Permite además determinar la extensión del de la disección ,compromiso de iliacas, renales, asi como visualiza mejor hematoma mediastinal (distancia >1cm entre AI y esófago) ,derrame pleural (Una vez estable el paciente)
• RM Se solicitara solo en caso de no tener un buen diagnostico por ETE o TAC o en casos de seguimiento
• Angioresonancia Se solicitar en cuando se requiera precisar compromiso de arco aortico y sus arterias.
• Angiografía.: Realizar en  casos de: sospecha Ulcera penetrante aorta no diagnosticada por ETE,TAC . En pacientes con SAA con indicación quirúrgica con:

•  antecedente de revascularizacion miocardia
•  con dos o más factores de riesgo coronario asociados(DM, >70 años etc.)

• En caso de no detectar la disección de aorta clásica y cuadro clínico típico descartar hematoma intramural o placa ulcerada, esta ultima tiene un riesgo de ir a disección del 40% y un riesgo de ruptura superior al de disección, puede visualizarse ETE ,TAC Helicoidal y sino en RM.
• Una vez realizado el diagnóstico de Disección de aorta, el estudio de imágenes debe determinar:

• Tipo de disección y determinar su extensión
• Diferenciar entre verdadero y falso lumen
• Localizar punto de ruptura
• Distinguir entre disección comunicante y no comunicante. La no comunicante tiene mejor pronóstico
• Determinar si hay compromiso de ramas de la aorta: arco aortico, iliacas, renal, mesenteria, coronarias
• Determinar Insuficiencia aortica y severidad
• Detectar extravasacion /hematoma periaortico, mediastinal, plerural, pericardico
• Otros exámenes a solicitar :Hgra, Hb seriada en las primeras 48-72 hrs., GUC, creatinina seriada sobre todo en casos de disminución de diuresis sospecha de compromiso de arteria renles, perfil de coagulación, grupo sanguíneo

MANEJO INICIAL

1. Colocación de dos vías venosas en antebrazo .En caso de disección Tipo A o B complicada se colocara CVC  en vena central del cuello
2. Reposo absoluto
3. Si existe inestabilidad hemodinamica se realizara monitorizacion invasiva de PA mediante línea arterial en el brazo derecho
4. Calmar el dolor, puede usarse sulfato de morfina 10 mg SC BID o fentanyl
5. Control de la presión arterial Mantener la presión sistolica entre 120-100mmhg   usar: Betabloqueadores : PropRanolol 40mg VO C/6h, Nitroprusiato: Asociado siempre a betabloqueador(BB se administra 1ero),  Verapamilo EV en Infusión   10 a 40 amp en 24 hrs,  Enalapril 20mg VO QD, Captopril 25-50mg BID
6. En disecciones proximales ecocardiografía diaria de control (buscar derrame pericardico)
     
7. Paciente esta inestable hemoninamicamente: Descartar taponamiento cardiaco, o secuestro a nivel de lumen falso o pleura. Debe ser intubado y permanece en VM y realizar ETE como único procedimiento diagnostico.
     
8. Examen físico diario de pulsos periféricos
     

1. Toda disección aorta clásica proximal(Tipo A) una VEZ DIAGNOSTICADA DE BE SER INTERVENIDA LO MAS PRONTAMENTE POSIBLE, ya que  la mortalidad es del 68% en las 1eras 48hrs, debiéndose a ruptura o taponamiento pericardico
2. El Hematoma intramural en localización de aorta ascendente se tratara igual que la disección clásica proximal
3. La disección clásica de aorta de localización descendente (tipo B) su tratamiento es conservador siendo de indicación quirúrgica en casos de complicación:

DOLOR PERSISTENTE

       - Extensión de la disección
       - Hematoma mediastinal
       - Isquemia renal, mesenterica, miembros inferiores
       - Déficit neurológico
       - Ruptura

El hematoma intramural en localización aorta descendente se tratara igual que la disección clásica Tipo B