MANEJO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR MASIVO

Sospechar TEP en pacientes de riesgo asociado a cuadro clínico de disnea súbita Y/o sincope y/o dolor torácico y/o signos de falla derecha

Grupo de pacientes de riesgo

• Inmovilización prolongada Ej Stroke, Ventilación Mecánica
• FE baja
• Ancianos , obesos
• Embarazo, uso ACO
• Catéteres
•  NM activo dentro 6 meses
• Qx o trauma mayor dentro 5 semanas

FORMA CLINICA DE PRESENTACION Y DIAGOSTICO

Se presentan con hipotensión, sincope, signos de falla derecha e implica obstrucción de mas 50% de la circulación pulmonar. Ecocardiograficamente se ve signos de falla derecha y Presión Pulmonar sistólica que no pasa 55 mmhg, la presión diastolica Ventrículo Derecho esta 15-20 mmhg.

HALLAZGOS EKG :

• SVD y/o isquemia VD T (-) V1-V4, III, AVF
• BRDHH nuevo
• SIQIIITIII nuevo
• S I con s AVL > 1.5 mm
• Eje QRS derecha
• Disminución voltaje QRS en derivaciones de miembrosEXAMENES AUXILIARES -Dimero D : Usar para Descartar no para Diagnostico(Alto poder predictivo negativo). Preferir ELISA. Si es negativo no proseguir estudio
• Doppler venoso
• Gammagrafia de perfusión :En aquellos que no tengan falla cardiaca o shunts
• TAC helicoidal con contraste: Si no es posible Gammagrafia o esta es de mediana probabilidad
• diagnostica asociada a doppler venosos (+) y/o dimero d (+)
• Angiografia pulmonar: En TEP con deterioro hemodinamico o en caso de no contar con
  Gammagrafia y/o TAC para diagnostico
• Ecocardiografia transtoracica: Evaluar presencia o no de falla derecha e http, como Descarte otras  patología asociada
• Examanes de laboratorio: Hgma, GUC, perfil de coagulación, Hb, grupo sanguíneo, Rx Tórax AP  portátil

MANEJO

1. Si existe sospecha clínica de TEP dar inicialmente 5000 (80 U/Kg) heparina en bolo
2. Si se asocia a hipotensión y alteración del PAFIO2 y cumple criterios de TEP agudo masivo o ir  a régimen de trombolisis
3. Analgesia con morfina si hay dolor
4. Si la hipoxia es refractaria ir a protocolo de Intubación orotraqueal y ventilación mecánica
5. Si persiste falla derecha severa mas hipotensión iniciar inotropicos con colocación CVC
       Anticoagulacion con heparina, no fraccionada(18U/Kg/h).
6. Indicar Trombolisis en: TEP masivo Con signos de falla de VD, Troponina (+), Sincope, hipotenso, alteración del PaFiO2, T(-) V1-V3
7. Régimen:

Preferir Alteplase 10 mg EV bolo seguido 90 mg en 2 hrs junto con heparina no fraccionada
Estreptocinasa bolo 2500000 seguido 100000u /hora por 48 hrs. Detener a las 24 horas si no existe mejoría hemodinámica. (3 millones U de Estreptocinasa +Dextrosa 5% 300ml = 50ml/h  en 30 min luego 10/ml/h)
Si el paciente esta en choque realizar trombolisis con Estreptocinasa en 1 hora

* En ambos casos se sigue anticoagulacion con HNF (18 u/K/h) en las primeras 24 horas y luego  HBPM (siempre y cuando no este en uso vasopresores)

1. Si existe fracaso a trombolisis, y existe deterioro hemodinamico, falla derecha severa con
   persistencia de ht.p se realizara angiografía pulmonar de urgencia (consultar medico asistente) para realización diagnostica y realizar  lisis mecánica del coagulo asociado a trombolisis in situ 
        con catéter (20mg TPA en 20 minutos).
2. Si falla la lisis mecánica in situ y persiste deterioro hemodinamico. Se procederá a trombectomia a nivel de la pulmonar en casos de oclusión de rama principal de la pulmonar(consultar asistente)
3. Manejo posterior

• Anticoagulacion con HBPM 7 días
• Dalteparina:  100U/Kg   SC BID
• Fraxiparina:  90U/Kg     SC BID
• Enoxaparina: 100U/Kg  SC BID
• Warfarina iniciar al 3er día evento por 6 meses a 1 año (INR 2-3)

1. Dalteparina: 5000 U SC QID
2. Fraxiparina: 40U/ Kg SC QID o 0.4-0.6 ml SC QID
3. Enoxaparina: 30 mg SC BID
4. Heparina no fraccionada : 5000U  SC C/12 hrs