TRANSTORNOS DEL RITMO CARDIACO

TAQUIARRITMIAS

PREGUNTAS ANTE UNA TAQUIARRITMIA

1. Que tan rápida es la FC
2. Es El ritmo regular
3. Si es irregular y se ha documentado FA, es la FC ≥ 150/min
4. Cual es la PA
5. Hubo sincope
6. Existen otros sintamos asociados

1. EKG con V1 y DII largos.
2. Si sospecha TV o el paciente esta inestable, consiga monitor-defibrilador y coche de paro. Pida ayuda.
3. Si la FC es ≥ 150/min con hipotensión arterial, indique la colocación de una vía segura.

1. Establezca un diagnostico electrocardiografico
2. Al inestable – Angina, hipotensión, disnea, sincope o alteración del sensorio- cardioversion sincronizada.
3. Defina y trate los factores precipitantes

• Falla cardiaca
• Isquemia
• Toxicidad digitalica
• b estimulantes y teofilina
• Síndrome del seno enfermo
• Tirotoxicosis
• Hipokalemia, hipomagnesemia, hipoxemia, acidosis
• EPOC, TEV
• Síndrome de Preexcitacion

• QRS ANGOSTO

• Regular (TRNAV, TRAV, Flutter, taquicardia atrial)

• Sin cardiopatía; Adenosina/Verapamil. Si no mejora cardiovierta
• Cardiopatía; Isquemia aguda, b bloqueo, cardioversion

• Irregular (FA, Flutter con BAV variable, Taquicardia atrial multifocal)

• QRS ANCHO

• r V1-2 > 30mseg
• Incisura o empastemiento en la S profunda
• Distancia entre la r y El valle de la S > 70mseg
• Disociación AV

La TV se debería tratar con amiodarona. Pero en caso de isquemia aguda, inicie con
         Lidocaina EV.

BRADICARDIA

PREGUNTAS BASICAS

• Es la FC < 45/min
• Esta el paciente recibiendo b bloqueadores, calcio bloqueadores, DIG u otro antiarritmico
• Cual es la PA
• Cual es El Dx de ingreso
• Descarte: IAM inferior, Síndrome del seno enfermo, hipotiroidismo, aumento de presión intracraneana, ictericia obstructiva.

DIAGNOSTICO Y MANEJO

DISFUNCIÓN NODO SINUSAL: Bradicardia Sinusal, Bloqueo sinoauricular y parosinoauricular.

BRADICARDIA SINUSAL:  FC < 60X´usualmente entre 50 a 60/min. Siempre que exista Bradicardia sinusal con FC < 50x´invetigar Bloqueo sinoauricular. Si la frecuencia cardiaca es menor de 40/min o hay signos de hipoperfusion cerebral, coronaria, renal, administre atropina 0.5 mg  hasta un máximo de 2mg, En su defecto podría administrar orciprenalina de 0.5 a 1mg EV para luego pasar a infusión continua de 10 a 30 ug/min

BLOQUEO SINOAURICULAR: Es  la región situada  entre el nodo sinusal y el miocardio auricular que la rodea, el BSA es  pausa que electrocardiográficamente son  múltiplos de un ritmo sinusal de base.

PARO SINOAURTICULAR:  Pausas sin relación  con ritmo sinusal de base.

BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR I° : Prolongación intervalo PR >200msg. BLOQUE AURICULAR   II° Mobitz I = Intervalo PR se prolonga hasta que una se bloquea.
Mobitz II Intervalo PR no se modifica pero una onda de P falla en su conducción.  Generalmente el QRS es ancho.

BLOQUEO AV III: Falla completa de conducción de la aurícula al ventrículo, si algunas ondas P conducen =>BAV de alto grado.
Evalúe el EKG si el QRS es angosto  podría responder a la administración de orciprenalina EV, e infusión continua  20 amp en 250cc de ClNa 9/ºº   e infundir de  8 hasta 22 cc/h.
Sin embargo si el QRS es ancho probablemente no responda ala administración de orciprenalina, por lo que si la frecuencia de escape es menor de 40/min o es sintomática coloque en MCP transitorio, si no existe disposición del mismo podría ser MCP transdermal y proceda con sedoanalgesia al  paciente.
                 

BRADIARRITMIAS EN El IAM

BRADICARDIA SINUSAL :

• Durante la fibrinolisis: Asi como la Taquicardia  ventricular lentas o Ritmo Idioventricular acelerado es la arritmia más observada durante la reperfusión.
• En el contexto de un IAM inferior la aparición de una bradicardia sinusal en el transcurso de la fibrinolisis constituye un   indicador especifico, pero de baja prevalencia de reperfusión coronaria. Es un hallazgo frecuente en las primeras horas de evolución de los pacientes con IAM, particularmente de localización inferoposterior.
• Si presenta síntomas clínicos de bajo volumen/min o arrtimia ventricular frecuente (de escape) entonces administre atropina 0.5mg- 1mg  EV  hasta 2mg , si no hay respuesta entonces se puede recurrir al empleo de  aminofilina. Si pese a esto no hay respuesta coloque un marcapaso transitorio solo si presentase deterioro hemodinamico.

BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR 

En la fase aguda depende si esta frente a un infarto anterior o inferior.

• Si BAV I° y BAV I, Tipo Mobitz: No tratamiento.
• BAV II con fenomeno de Wenckebach (el cual por lo general es poco frecuente) en IAM anteriores puede progresar frecuentemente a BAV III, por lo que deberá poner un MCP transitorio profiláctico ante una posible descompensación hemodinámica.
• Sin embargo si su paciente debutase con BAV de III grado  que fue precedido de BAV de II grado y si su ritmo de escape es > de 40/min se podrá resolver espontáneamente en 1 semana, coloque MCP transitorio para prevenir deterioro hemodinamico.
• Si BAV II ó III: De localización nodal y de buena frecuencia entonces no produce síntomas, pero si presenta signos de hipoperfusión (mareos, oligoanuria) insuficiencia cardiaca, o frecuencia ventricular < de 40/min requiere tratamiento.
• El BAV completo en el infarto inferior tiene un comportamiento bimodal. Durante las primeras 6 horas puede presentarse súbitamente un BAV de alto grado pero es de corta duración y atropino-sensible. El BAV de alto grado iniciado después de las 6 horas, generalmente se presenta de una manera gradual y progresiva, no es atropino-sensible. La aminofilina puede inicialmente mejorar la conducción AV y atenuar o mejorar este tipo de bloqueo.
• Bloqueo AV completo en el infarto anterior(se presenta en un 5%), bloqueo bifascicular ( bloqueo de rama Izq., bloqueo de rama Der. más hemibloqueo anterior , o hemibloqueo posterior, bloqueo completo Der.  más PR largo, bloqueo alternante) requiere marcapaso transitorio.  No olvidar que el marcapaso no altera el pronóstico del paciente.